第　　　　　号　　
平成　　年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　殿
高森町長　　　　　　　　印　　
　　通知書
　　平成　　年　　月　　日付で請求のありましたについては、次のしましたので通知します。
　　なお、この決定に不服のあるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して60日以内に長野県知事に対して審査請求をすることができます。さらに、この決定の取消しを求める訴え（取消訴訟）は上記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に高森町を被告として（訴訟において市町村を代表する者は市町村長となります。）提起することができます。
記
認　　定　　に　　関　　す　　る　　事　　項	
１　算定の基礎となる児童数		
	（３歳未満）		
	児童手当
人　	特例給付
人　		
	（３歳以上）		
	法附則第７条給付
人　	法附則第８条給付
人　		
２　手当月額		
	（３歳未満）		
	児童手当
円　	特例給付
円　		
	（３歳以上）		
	法附則第７条給付
円　	法附則第８条給付
円　		
	合　　　　　　計	円　		
３　支給開始年月　　　　　　　　　　　平成　　年　　月から
４　支給要件児童とならなかった児童の氏名及びその理由
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
認　定　請　求　却　下　に　関　す　る　事　項	
却下した理由
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備　考		
　　特例給付及び法附則第８条給付の受給者が被用者でなくなったときには速やかに受給事由消滅届を提出してください。提出が遅れますと、被用者でなくなった月の翌月以降分について返還していただくことになります。