児童手当・特例給付・小学校修了前特例給付受給者台帳
（表面）
受　給　者	（ふりがな）
氏名		住所	電話　　　（　　）　　　　　	支払希望金融機関	名　　　　　称	口　座　番　号	

				（　　・　　・　　変更）				
	性別	男・女	生年月日		・　・						
									（　・　　・　変更）	（　・　 ・　変更）	
						配偶者の有無	有　　・　　無				
支　給　要　件　児　童	氏　　　　　名	続柄	生年月日	同居・別居の別	住　　　　　所	監護の有無	生計関係	児童手当又は特例給付支給対象児童該当年月日	小学校修了前
特例給付支給対象児童
該当年月日	非該当年月日	
				・　・	同・別		有・無	同一・維持	　　　・　・	　　　・　・	　　　・　・	
				・　・	同・別		有・無	同一・維持	　　　・　・	　　　・　・	　　　・　・	
				・　・	同・別		有・無	同一・維持	　　　・　・	　　　・　・	　　　・　・	
				・　・	同・別		有・無	同一・維持	　　　・　・	　　　・　・	　　　・　・	
				・　・	同・別		有・無	同一・維持	　　　・　・	　　　・　・	　　　・　・	
				・　・	同・別		有・無	同一・維持	　　　・　・	　　　・　・	　　　・　・	
加入している年金等の年金手帳又は組合員証の記号・番号	第　　　　号	扶養親族等及び児童の数　　　　　人
（）	認定年月日	支給開始年月	手当月額	
ア　厚生年金保険
イ　私立学校教職員共済
ウ　国家公務員共済	エ　地方公務員等共済
オ　国民年金
カ　その他（　　　　　）		　　　　・　　・	　　　　・	３歳未満分
円
３歳以上分
円
計
円	
		所得の状況	　　　　　年分所得額
円				
				支給事由消滅
年月日・消滅事由			
被用者又は公務員であるか否かの別	ア　被用者又は公務員
イ　被用者等でない者	所得制限の
区分	児童手当
法附則第７条給付	　　　　・　　・			
				（消滅事由）			
			特例給付
法附則第８条給付				
備　考		

（裏面）
年　度
区　分	年度	年度	年度	年度	年度	年度	年度	
現　　　況　　　届	届出の有無	有　・　無	有　・　無	有　・　無	有　・　無	有　・　無	有　・　無	有　・　無	
	被用者又は公務員であるか否かの別	被、公、非被	被、公、非被	被、公、非被	被、公、非被	被、公、非被	被、公、非被	被、公、非被	
	給付の種別	児・特・７・８	児・特・７・８	児・特・７・８	児・特・７・８	児・特・７・８	児・特・７・８	児・特・７・８	
	加入年金等の種別								
	前年の所得額	円	円	円	円	円	円	円	
	扶養親族等及び児童の数
（）	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	
	備考								
支　　　　　払　　　　　金　　　　　額	　月　期	支払年月日	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	
		支払金額	３歳未満分
円
３歳以上分
円
計　　　　　円	３歳未満分
円
３歳以上分
円
計　　　　　円	３歳未満分
円
３歳以上分
円
計　　　　　円	３歳未満分
円
３歳以上分
円
計　　　　　円	３歳未満分
円
３歳以上分
円
計　　　　　円	３歳未満分
円
３歳以上分
円
計　　　　　円	３歳未満分
円
３歳以上分
円
計　　　　　円	
	２　月　期	支払年月日	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	
		支払金額	３歳未満分
円
３歳以上分
円
計　　　　　円	３歳未満分
円
３歳以上分
円
計　　　　　円	３歳未満分
円
３歳以上分
円
計　　　　　円	３歳未満分
円
３歳以上分
円
計　　　　　円	３歳未満分
円
３歳以上分
円
計　　　　　円	３歳未満分
円
３歳以上分
円
計　　　　　円	３歳未満分
円
３歳以上分
円
計　　　　　円	
	６　月　期	支払年月日	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	・　　・	
		支払金額	３歳未満分
円
３歳以上分
円
計　　　　　円	３歳未満分
円
３歳以上分
円
計　　　　　円	３歳未満分
円
３歳以上分
円
計　　　　　円	３歳未満分
円
３歳以上分
円
計　　　　　円	３歳未満分
円
３歳以上分
円
計　　　　　円	３歳未満分
円
３歳以上分
円
計　　　　　円	３歳未満分
円
３歳以上分
円
計　　　　　円	
	備　　　　　　　　　　　考