年　　月　　日

高森町長　　　　　　　様

申請者　住所
							氏名　　　　　　　　　　　　㊞

高森町木造住宅耐震補強補助事業補助金支払請求書

高森町木造住宅耐震補強補助事業補助金交付要綱第10条の規定により下記のとおり補助金を請求します。

記

１　事業の名称　　高森町木造住宅耐震補強補助事業

２　支払請求額　　　　　　　　　　　円

３　振　込　先
	
振込先金融機関名	金融機関名	銀行　　　　　本店（所）
金庫　　　　　支店
農協　　　　　支所	
	預金の種類	普通　・　当座	
	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人