平成　　年　　月　　日

高森町長　　　　　様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　㊞

高森町木造住宅耐震補強補助事業完了実績報告書

　　　　　年　　　月　　日付け　　第　　　　号により補助金の交付決定の通知を受けた木造住宅耐震補強補助事業が下記のとおり完了したので、関係書類を添えて報告します。

記

１　事業の名称　　　

２　完了年月日	　　　　　　年　　　月　　　日

３　添付書類　　　工事契約書又は領収書の写し
施工箇所毎の施行前、施工中及び完了時の写真
建築士の資格を有する者の確認を証するもの

耐震性能の確認
　本件の木造住宅耐震補強補助事業は、耐震補強計画に基づき工事が施工されており、補強後の総合評点が0.7以上かつ工事前の総合評点を上回っていることを証します。
工事監理者等　氏名　　　　　　　　　　㊞