年　　月　　日
高森町長　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者
氏名　　　　　　　　　　㊞

高森町木造住宅耐震補強補助事業補助金交付申請書

高森町木造住宅耐震補強補助事業補助金交付要綱第５条第１項の規定により、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
この申請書及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。

１　建築物の概要
(1)	所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(2)	建築時期　　　	明・大・昭　　　年　　　月
(3)	面積		1階　　　　　㎡　　　2階　　　　　㎡

２　診断士による耐震診断結果
(1)	実施日		　　　　　　　　　　年　　月　　日
(2)	実施診断士氏名	登録番号　　　第　　　　　　　号　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
(3)	総合評点　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　 

３　補強工事の概要
(1)	設計者                                   　　　　　                      
(2)	工事の概要                             　　　　　                        
(3)	施工業者                                  　　　　　                     
(4)	工期                   　　　　年　　月　　日 から 　　　　年　　月　　日
(5)	補強工事後の評点                             　        　　　　          

４　工事費
(1)	総工事費		 　　     			円
(2)	補助対象工事費	　　　　			円
(3)	補助申請額　　　　　　	　　　　		円

５　添付書類
①	昭和56年以前に建築したことを証明する書類で、下記のいずれかの書類の写し
ア　建築確認通知書
イ　家屋の固定資産課税台帳登録証明書
ウ　家屋の登記事項証明
②	診断士による耐震診断報告書（写）
③	耐震補強計画書（補強後の点数がわかるもの）
④	平面図（補強前後、補強箇所を図示したもの）
⑤	案内図（位置図）
⑥	所得証明書又は課税証明書（申請者のもの）
　　　⑦　工事費見積書（耐震補強工事費の内訳が分かるもの）
　　　⑧　現況写真