第　　　　　号　　
平成　　年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
高森町長　　　　　　　　　　　
診療報酬明細書等の不開示について
　　平成　　年　　月　　日付で開示依頼のありました下記の診療報酬明細書等については、平成　　年　　月　　日付で保険医療機関等に対し開示の適否について照会しましたところ、同意が得られませんでした。
　　ご依頼におこたえできませんのでご了承ください。
記
　　　受診者名
診療年月	保険医療
機関名	診　療　報　酬　明　細　書　等　区　分	
年　月診療分		１医科入院２医科入院外３歯科４調剤５その他	
年　月診療分		１医科入院２医科入院外３歯科４調剤５その他	
年　月診療分		１医科入院２医科入院外３歯科４調剤５その他	
年　月診療分		１医科入院２医科入院外３歯科４調剤５その他