第　　　　　号　　
平成　　年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
高森町長　　　　　　　　　　　
診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ
　　平成　　年　　月　　日付で開示依頼のありました診療報酬明細書等については、下記のとおり交付しますのでお知らせします。
記
　１　交付場所
　２　交付対象診療報酬明細書等
　　　　　　受診者名
診　療　年　月	保険医療機関名	開　示　内　容	
年　　月診療分		１開示　２部分開示	
年　　月診療分		１開示　２部分開示	
年　　月診療分		１開示　２部分開示	
年　　月診療分		１開示　２部分開示	
　(注１)　来所の際には、依頼者本人であることの証明できる書類に併せて、この「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」を提示してください。
　(注２)　このお知らせを発送した日から１ケ月経過しても、来所又は連絡がない場合は、当該診療報酬明細書等の写しは破棄しますのでご了承ください。
　(注３)　診療内容についての照会に対しては、お答えすることはできませんのでご了承ください。