第　　　　　号　　
平成　　年　　月　　日　　
　　　保険薬局
　　　　　　　　　　殿
高森町長　　　　　　　　　　　
診療報酬明細書の開示について（お知らせ）
　　平素より、国民健康保険・老人保健の事業運営にご理解、ご協力を賜りありがとうございます。
　　さて、診療報酬明細書等につきましては、診療上の支障が生じない場合には、被保険者等へのサービスの充実を図る観点から、個人のプライバシー保護に十分留意しつつこれを被保険者等へ開示しているところです。
　　つきましては、下記のとおり、調剤報酬明細書の開示依頼があり、別添の調剤報酬明細書の写しを平成　　年　　月　　日付で依頼者あて開示することとしましたのでお知らせします。
　　なお、当該調剤報酬明細書を開示することについては、処方せんを発行した保険医療機関等に対し、診療上の支障が生じるか否かについて事前に照会し、開示の同意を得ておりますので念のため申し添えます。
記
受付日	依頼者	依頼者名	受診者名	
	１本　人
２法定代理人
３弁護士			

調剤年月	開　　　　示　　　　内　　　　容	
年　月調剤分	１　開示　　　　２　部分開示	
年　月調剤分	１　開示　　　　２　部分開示	
年　月調剤分	１　開示　　　　２　部分開示	
担当　　　　　　　　　　　
Tel