平成　　年　　月　　日　　
　　　高森町長　　　　　殿
保険医療機関名　　　　　　　　　　　
　　
（主治医名　　　　　　　　）　　
診療報酬明細書等の開示について（回答）
　　平成　　年　　月　　日付第　　号で照会のありました受診者　　　　　　　　殿に係る標記の件について、下記のとおり回答します。
記
診　療　年　月	開示の適否の区分	診療報酬明細書等
区　　　　　　分	
年　　月診療分	１開示　２部分開示　３不開示	入　外　歯　調　他	
年　　月診療分	１開示　２部分開示　３不開示	入　外　歯　調　他	
年　　月診療分	１開示　２部分開示　３不開示	入　外　歯　調　他	
年　　月診療分	１開示　２部分開示　３不開示	入　外　歯　調　他	
　　なお、部分開示の場合には、当該不開示部分を消した診療報酬明細書等を添付しております。