平成　　年　　月　　日提出
　　　高森町長　　　　　殿
受付整理番号　　　　　　　　
依　頼　者　欄	氏名	（フリガナ）
　	男女	１明治　２大正　３昭和　４平成
年　　月　　日生	
	住所	〒　　　　　　都道府県　　　郡市区　　　　町村
（電話）　　　　　　　　　　　　　　　	
	受信者との関係	１本人　２遺族　３（未成年者・禁治産者）の法定代理人
４弁護士	
	開示（交付）の方法	１窓口交付を希望	２郵送による交付を希望	
	＊遺族の氏名及び生年月日	（フリガナ）　　　　　　	１明治　２大正　３昭和　４平成
年　　月　　日生	
　※　「氏名」欄は、必ず依頼者本人が署名してください。
　　　なお、本人確認書類に印鑑登録証明書を提出する場合のみ登録されている印を押印してください。（その他の場合は、押印の必要はありません。）
　※　「住所」欄は、依頼者が提示又は提出した書類等に記載された現住所を記入し、また、地番、アパート名等まで詳しく記入してください。
　※　＊印欄は、依頼者が、遺族の法定代理人又は遺族から委任を受けた弁護士の場合のみ記入してください。
　　次のとおり診療報酬明細書等の開示（交付）を依頼します。
	氏名	（フリガナ）　　　　　　　　
　	男女	１明治　２大正　３昭和　４平成
年　　月　　日生	
	住所	〒　　　　　　都道府県　　　郡市区　　　　町村
（電話）　　　　　　　　　　　　　　　	
	診療時における被保険者証の記号番号	世帯主世帯員の別	世帯員である場合世帯主の氏名及び生年月日	
											１世帯主　２世帯員	氏名
年　月　日生	
	備考		
　※　受診当時の氏名を記入してください。
　※　依頼者が本人の場合は、「氏名、生年月日及び住所」欄の記入は必要ありません。
診療年月	診　療　報　酬　明　細　書　等　区　分	
年　月診療分	１医科入院　２医科入院外　３歯科　４調剤　５その他	
年　月診療分	１医科入院　２医科入院外　３歯科　４調剤　５その他	
年　月診療分	１医科入院　２医科入院外　３歯科　４調剤　５その他	
保険医療機関名等		所在地		
　※　所在地は、市町村名まで記入してください。
受領者（依頼者）署名　　　　　　　　　　　
　受付日付印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※　受領の際にご記入ください。　　　

　※　以下の各欄は記入する必要がありません。
Ａ　	１　運転免許証　２　旅券（パスポート）
３　身分証明書（官公庁等の写真付）
４　その他（　　　　　　　　　　　　　）	
	５　国民健康保険被保険者証　６　老人保健法医療受給者証　７　健康保険被保険者証　８　国民年金証書（手帳）　　９　身体障害者手帳　10　厚生年金保険年金証書（手帳）　11　依頼書に押印した印の印鑑登録証明書　12　写真付身分証明書（学生証、会社）　13　写真付公の機関が発行した資格証明書　14　その他（　　　　　　　　　　）	

Ｂ　本人（受診者）死亡・遺族特
定の確認書類	１　戸籍謄本（抄本）　２　住民票（除票）
３　死亡診断書　４　その他（　　　　　　　）	

Ｃ　法 定 代 理 人
の確認書類	１　戸籍謄本（抄本）　２　住民票
３　禁治産宣告書　４　家庭裁判所の証明書
５　その他（　　　　　　　　　　　　　　）	

Ｄ　
書類	１　弁護士記章（登録番号№　　　）
２　身分証明書
３　レセプト開示依頼にかかる「委任状」及び委任状に押印された印の印鑑登録証明書	
　※　Ｄの書類は３点とも必要。（身分証明書がない場合はＡの書類）
　診療報酬明細書等摘要欄
整理番号					
					
総枚数　　　枚