年　　月　　日　　
　　　○○○学校長　殿
所属名　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
（職員番号　　　　　　）　　
　　下記のとおり公務外旅行（転地療養）します。
記
期間		
旅行先又は療養地		
理由