年　　月　　日　　
　　　○○○教育委員会　殿
所属名　　　　　　　　　　　
（所属コード　　　　　）　　
職　名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　　
（職員番号　　　　　　）　　
　　次のとおり出勤したいので届け出ます。
承認された休暇、欠勤又は育児休業の種類	□　療養休暇（休暇の事由　　　　　　　　　　　　）
□　療養休暇以外の休暇（休暇名　　　　　　　　　）
□　欠　　勤
□　育児休業	
承認された休暇、欠勤又は育児休業の期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
出勤予定日	　　　　　年　　月　　日	
届出の事由		
　(備考)　該当する□には点を記入すること。