年　　月　　日　　
　　　（　　教育委員会経由）
　　　長野県教育委員会　殿
学校長　　　
　　（職員の職、氏名）が次のとおり部分休業を取得しました。
職員の氏名		
部分休業に係る子の氏名
（生　 年　 月　 日）	（　　年　　月　　日生）	
承認された部分休業の期間及び時間	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
□毎日　　　　□その他（　　　　　　　　）
午前　　時　　分から　　時　　分まで
午後　　時　　分から　　時　　分まで
１日　　時間　　分
承認された部分休業の総時間　　時間　　分(Ａ)	
部分休業の終了（失効、承認の取消し）した日及びその事由	　　　　　　　年　　月　　日
□承認された部分休業の期間が満了した。
□部分休業が失効した。
□部分休業の承認が取り消された。
□その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
部分休業を一部取消した時間	　　　時間　　分(Ｂ)	
部分休業を取得した時間	　　　時間　　分（Ａ－Ｂ）	
　(備考)　１　当該部分休業に係る部分休業一部取消整理簿の写しを添付すること。
　　　　　２　該当する□には、印を記入すること。