所属名		職名		氏名		
部分休業を承認された期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	
決裁	請求者印	休業の承認を取り消した期間	時間	事由	
				年月日	午前	午後			
					時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　　　分		
					時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　　　分		
					時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　　　分		
					時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　　　分		
					時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　　　分		
					時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　　　分		
					時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　　　分		
					時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　　　分		
					時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　　　分		
　(備考)　１　決裁欄は、決裁権者が必要に応じて定めるものとする。
　　　　　２　該当する□には、印を記入すること。