年　　月　　日　　
　　　長野県教育委員会　殿
所属名　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
（職員番号　　　　　　）　　
　　下記のとおり地方公務員法第55条の２により、職員団体の業務に専従したいので許可してください。
記
職員団体名		
役職名		
期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
　(備考)　専従役員に選出されたことを証する書類を添付すること。