番　　号　　
年　　月　　日　　
　　　○○○教育委員会　殿
○○○学校長　　　　　　　　印　　
（共同調理場長）　　　　　　　　　　
　　下記のとおり療養（産前産後・介護）休暇（欠勤）の承認等の状況を報告します。
記
職員の職、氏名
（職員番号　　　　　　　　　）		
療 養 休 暇	１　前回までに承認した療養休暇の期間	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで　　　　日間	
	２　今回承認した療養休暇の期間	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで　　　　日間	
	合　計　（１＋２）	
　　　　　　　　　　　　　　　　日間	
産前産後休暇欠勤	１　前回までの産前産後休暇（欠勤）の期間	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで　　　　日間	
	２　今回届出のあった産前産後休暇（欠勤）の期間	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで　　　　日間	
	合　計　（１＋２）	
　　　　　　　　　　　　　　　　日間	
介　護　休　暇	１　前回までに承認した介護休暇の期間	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで　　　　日間	
	２　今回承認した介護休暇の期間	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで　　　　日間	
	合　計　（１＋２）	
　　　　　　　　　　　　　　　　日間	
療養（産前産後・介護）休暇
（欠勤）の事由　　　　　　　		
　(備考)
　　１　療養（産前産後・介護）休暇（欠勤）が更新された場合は、更新された日数にかかわらず、この様式により報告すること。
　　２　既に報告した職員の療養（介護）休暇（欠勤）が短縮された場合は、この様式により朱書きで報告すること。