年　　月　　日　　
　　　○○○学校長　殿
所属名　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
（職員番号　　　　　　）　　
　　下記のとおり欠勤します。
記
　１　欠勤の事由
　２　期　　　間　　　　月　　日から　　　　月　　日まで
　(備考)
　　１　欠勤の事由（病気の場合７日を越えるものについては、医師の診断書添付）は、詳細に記入すること。
　　２　欠勤の事由を証明する書類を添付すること。