年　　月　　日　　
　　　○○○教育委員会　殿
所属名　　　　　　　　　　　
（所属コード　　　　　）　　
職　名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　　
（職員番号　　　　　　）　　
　　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで産前産後休暇を取得します。
　(備考)　医師の診断書等を添付すること。