年　　月　　日　　
　　　○○○学校長　殿
所属名　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
（職員番号　　　　　　）　　
　　下記のとおり療養休暇を承認してください。
記
　１　療養休暇の事由
　２　期　　　　　間　　　　月　　日から　　　　月　　日まで
　(備考)　医師の診断書を添付すること。