所属名		職名		氏名		
年　　　　　次　　　　　休　　　　　暇	療　　　　養　　　　休　　　　暇	
決　　　　裁	期　　間	決　　　　裁	期　　間	決　　　　裁	期　　間	事　　由	

													

													

													

													
													
				計	日	計	日		

（裏面）
	氏名		
	
特　　　別　　　休　　　暇	職務専念義務免除（厚生計画）	そ　　　　　の　　　　　他	
決　　　　裁	期間	事由	決　　　　裁	期間	事由	決裁（介護休暇）	期間	事由	

															

															

															
計	日		計	日							
本年の年次休暇
（全　日　数）	本 年 の 残 余 日 数	翌年へ繰越される日数	翌　年　の　年　次　休　暇
　　　（全　日　数）	
日	日	日	日	
(備考)
　１　決裁欄は、決裁権者が必要に応じて定めるものとする。
　２　その他欄には、介護休暇、休職及び欠勤について記入すること。
　３　育児休業については指定する欄に記入すること。		
	育児休業	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
年　　月　　日から　　年　　月　　日まで