年　　月　　日　　
　　　○○○教育委員会　殿
所属名　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　下記のとおり証人（鑑定人、参考人）として出頭します。
記
出頭理由		
出頭機関		
出頭期日		
備考