年　　月　　日　　
　　　○○○教育委員会　殿
所属名　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　下記のとおり教育公務員特例法第21条第１項により、教育に関する兼職及び他の事業等の従事について、承認してください。
記
従事する理由		
勤務先		
所在地		
事業の内容		
職名		
報酬		
期間		
関与する業務の実従事日（時間）数	年　　回　　日　　時間
月　　回　　日　　時間
日　　　　　　　　時間	
備考		
　　校長の意見
年　　月　　日　
○○○学校長　
氏名