年　　月　　日　　
　　　○○○教育委員会　殿
所属名　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　下記のとおり営利企業等に従事しないこととなりました。
記
許可を受けた勤務先		
許可を受けた期間	　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日
　　　　（許可年月日　　年　　月　　日）	
従事しないこととなった日	　　　年　　月　　日	
従事しなくなった理由