年　　月　　日　　
　　　○○○教育委員会　殿
所属名　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　下記のとおり職務に専念する義務の免除を承認してください。
記
免除の理由		
関与する業務の内容		
期間		
備考		
　　校長の意見
年　　月　　日　
○○○学校長　
氏名