年　　月　　日　　
　　　学校長　殿
所属名　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　　
　　下記のとおり深夜における勤務の制限に係る子の養育又は要介護者の介護の状況について変更が生じたので届け出ます。
記
　１　届出の事由
　　(１)　養育の状況の変更
　　　　□　子の死亡
　　　　□　親子関係の消滅
　　　　　　（□　離縁　　□　養子縁組の取消）
　　　　□　同居しなくなった
　　　　□　養育できる同居の親族がいることとなった
　　(２)　介護の状況の変更
　　　　□　要介護者の死亡
　　　　□　要介護者と職員との親族関係の消滅
　　　　　　（消滅の事由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　□　同居しなくなった
　　　　□　介護できる同居の親族がいることとなった
　２　事実発生日
　　　　　　　　年　　月　　日
　(備考)　該当する□には、印を記入すること。