年　　月　　日　　
　　　学校長　殿
所属名　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　　
　　下記のとおり深夜における勤務の制限を請求します。
記
１　請求の理由	□　養育　　　□　介護	
２　請求に係る子又は要介護者	氏名		
	続柄		
	生年月日	　　　年　　月　　日生（□出産予定日）	
	養子縁組の効力が生じた日	　　　年　　月　　日	
３　同居の親族
　（16歳以上）の有無及びその状況	□　有　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　無
　　□　深夜において就業
　　□　負傷、疾病等により養育・介護
が困難
　　□　産前６週間又は産後８週間以内	
４　要介護者の状態及び具体的な介護の状況		
５　請求に係る期間	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	□　毎日
□　その他（　　　　　　　）	
　(備考)１　子を養育するために請求した場合には、当該請求に係る子が満６歳に達する日以後の最初の３月31日以前の日を制限終了日として請求すること。
　　　　２　「生年月日」欄は、請求に係る者が子である場合のみ記入すること。なお、請求に係る子が請求の際に出生していない場合には、「生年月日」欄に出産予定日を記入し、「□出産予定日」に印を記入すること。
　　　　３　請求に係る子が養子の場合は、「養子縁組の効力が生じた日」欄にその日を記入すること。
　　　　４　「同居の親族（16歳以上）の有無及び状況」欄は、同居の親族が複数いる場合には、同居の親族の状況についてそれぞれ印を記入すること。なお、複数の同居の親族が同一の項目に該当する場合には、適宜余白又は別紙を利用してその旨記入すること。
　　　　５　深夜において就業している者とは、深夜における就業日数が１月に３日を超える者をいう。