年　　月　　日　　
　　　○○○教育委員会　殿
所属名　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
（職員番号　　　　　　）　　
　　下記のとおり免許状を取得しました。
記
　１　取得した免許状の種類
　２　
　(備考)　この届には、免許状の写しを添付すること。