年　　月　　日　　
　　　○○○学校長　殿
所属名　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
（職員番号　　　　　　）　　
　　下記のとおり住所を変更しました。
記
　１　新　住　所
　２　旧　住　所
　３　変更年月日