年　　月　　日　　
　　　○○○教育委員会　殿
所属名　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
（職員番号　　　　　　）　　
　　下記のとおり改姓（名）しました。
記
　　　
　１　新　　 氏 　　名
　２　旧　　 氏 　　名
　３　改姓（名）年月日
　(備考)　この届には、改姓（名）を証する書類を添付すること。