年　　月　　日　　
　　　○○○学校長　殿
所属名　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　　　　　月　　日付をもって　　　　　を命ぜられ本日着任しました。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（補せられ）
記
　１　住　所　　　　　郡　　　　　町　　　　　番地（　　方）
　２　印　鑑