所属学校長		

年　　月　　日　
　高森町教育委員会　様
入居者住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付　　高森教第　　　　号で下記の教員住宅に入居を許可されましたので、この住宅に入居のうえは、高森町学校教職員住宅管理規則を厳守することを確約いたします。
記
１　住宅の種類及び番号
２　住宅の所在地
３　家　　　賃（１か月）