平成　　年　　月　　日　　

　　　高森町長　　　　　様

申　込　者　住　所　高森町　　　　番地　　
（世帯主）　氏　名　　　　　　　　　印　　

　　このたび私が借り受けた高額医療費等支払資金貸付金の償還方法について、下記のとおり停止条件付相殺契約の申込みをします。

記
　１　申込者に高額療養費等が支給されることを停止条件として、その条件成就のときに、当該高額療養費等の支給額と高森町の申込者に対する高額療養費等貸付金債権を対等額において相殺する。この場合において
　　(１)　高額療養費等の支給額が高額医療費等貸付金債権の額を超えるときは、町長はその差額を申込者に支払う。
　　(２)　高額療養費等の支給額が高額医療費等貸付金債権の額に満たないときは、申込者がその差額を町長が指定する日までに町長に支払う。

　２　その他申込者は、高森町高額医療費等支払資金貸付要綱の規定を順守する。