借用金額　金　　　　　　　　円

　　上記金額を借用いたしました。
　　つきましては、高額医療費等支払資金貸付要綱（昭和55年要綱第１号）に従い、平成　　年　　月　　日までに誠実に相違なく償還いたします。

平成　　年　　月　　日　　

　　　高森町長　　　　　様

借　受　者　住　所　高森町　　　　番地　　
氏　名　　　　　　　　　印　　
連帯保証人　住　所　高森町　　　　番地　　
氏　名　　　　　　　　　印　　
　（添付書類）