高額医療費等支払資金貸付決定（却下）通知書

高森町保第　　　　　号　　
平成　　年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
高森町長　　　　　　　　　　

　　平成　　年　　月　　日付で申請のありました高額医療費等支払資金の貸付については、下記のとおり決定しました。

記
決定の内容	決　　　定　・　却　　　下	
決定の場合	貸付金額	金　　　　　　　　　円	
	療養取扱機関		
	払込予定年月日	平成　　年　　月　　日	
却下の場合	（理由）