念　　　　　　　　　　　　　書
　　国民健康保険法に規定する高額療養費等の受領の際には、下記の借受金を必ず償還することを誓います。
記
一金　　　　　　　　　円
年　　月　　日　　
　　　高森町長　　　　　様
借受者　住　所　高森町　　　　　　　　
氏　名