委　　　　　　任　　　　　　状
　　私は、高額療養費支払資金貸付金（金　　　　　　円）について、私に代って療養取扱機関（　　　　　　　　　　　）が受領することを委任します。
年　　月　　日　　
　　　高森町長　　　　　様
借受者　住　所　高森町　　　　　　　番地　　
氏　名　　　　　　　　　　　　㊞