証　　　　　　明　　　　　　書
　　　　　　　　　　様
被保険者（患者）名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　点　　
ただし、　　　　　　
　　上記のとおり証明します。
年　　月　　日　　
医療機関名　　　　　　　　印