高額医療費等支払資金貸付申請書
年　　月　　日　　
　　　高森町長　　　　　様
申請者　住　所　高森町　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　
　　高額医療費等支払資金の貸付を受けたく次のとおり申請します。
貸付希望額		
被保険者氏名		
保険者名		
傷病名		
療養取扱機関	所在地		
	名称		
貸付期間	年　　　月　　　日から　　
年　　　月　　　日まで　　	
　(添付書類)　１　療養取扱機関の証明書
　　　　　　　２　委任状

（処理欄）