年　　月　　日
　　　高森町長　　　　　様
申請者　住所
氏名　　　　　　　　
高森町営墓地使用料還付金請求書
高森町営墓地条例施行規則第12条の規定により、下記のとおり請求します。

記
霊園名	　高森町営吉田霊園	
区画	　　　　　　　　　　　　　　番	
許可年月日	　　　　年　　月　　日	
既納使用料	　　　　　　　　　　　　　　円	
請求金額	　　　　　　　　　　　　　　円	

・　添付書類
請求書