年　　月　　日
（主管課経由）
町長　殿
所属長課長等　　　　　　　　印
当　　の下記職員は死亡したのでお届けします。
記
１　職、氏名、年令
２　給　　　料
３　死亡年月日
４　死亡の原因
５　療養休暇、休職
６　備　　　考
(備考)　１　５については、死亡の際療養休暇又は休職中の者であったときは、その別と期間を記載すること。
２　６については、事故による死亡の場合その概要を略記すること。