１　本籍
２　氏名	生年月日
３　職　　名（身分）
４　担当（従事）職務内容
５　勤務態様（常勤、非常勤の別、休日、勤務時間等）
６　雇用期間　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
７　退職の理由
８　その他特記事項
上記のとおり相違ないことを証明します。