（１面）		町
村	
氏名	・　　（　　・　　）	変更年月日	学　　　　　　　　　　　　歴	入学・卒業等年月日	事項	備考	
	・　　（　　・　　）										
	・　　（　　・　　）										
生年月日	明治・大正・昭和　　年　　月　　日生							
本籍		変更年月日							

											
現住所		変更年月日							

											

		資格・免許	取得年月日	資格・免許の種別	備考	

								

								
		研修		備考		

						

						

（２面）
履歴								
								
年	月	日	事項	給料月額	昇給予定	発令庁等								

														

														
（記載の順序は上部左・右・下部左・右）
（３面～６面）

														

														

														

（７面）

														

														

索引	採用年次	性別	生年月日	職名	ふりがな			
								氏名			

（８面）
　　　

														

														

〔備考〕
記載要領は、次のとおりとする。
１　１面左下欄は、町の実情に応じて適宜使用する。
２　履歴欄（２面以下）
(１)　年月日欄　発令等の年月日を記載する。（なお、(２)各号の括弧書き参照）。
(２)　　次の点に注意する。
ア　人事通知書をもって発令又は通知される事項は、人事通知書に記載されている発令事項のとおりに記載する（年月日は発令年月日）。
イ　死亡の場合は、次のようにで記載する（年月日は死亡年月日）。死亡
ウ　定期昇給、特別昇給及び給料の更正等で発令通知がある場合は、発令のとおりに記載する（年月日は発令年月日）。
エ　労働安全衛生法（昭和47年法律第57号）第68条の規定による就業禁止命令及びその解除は、次のようにで記載する（年月日は就業禁止または就業禁止解除の年月日）。就業禁止、就業禁止解除
オ　引続き30日を超える療養休暇は、次のようにで記載する（年月日は療養休暇承認年月日）。
　　　　日間療養休暇（事由）
カ　欠勤については、次のようにで記載する（年月日は欠勤届出年月日）。
　　　　日間欠勤（事由）
キ　療養休暇承認期間満了前における出勤は、次のようにで記載する（年月日は出勤の最初の年月日）。出勤
ク　発令された休職期間の満了後の復職は、次のようにで記載する（年月日は休職期間満了日の翌日の年月日）。復職
ケ　公務上の災害の認定があった場合は、次のようにで記載する（年月日は認定年月日）。公務災害認定
コ　法第55条の２の規定により許可された専従休職及び専従の許可の取り消されたことによる復職については、次のようにで記載する（年月日は許可年月日又は取り消し年月日）。
年　　月　　日から　　　専従許可による休職
年　　月　　日まで　　　専従許可の取り消しによる復職
サ　育児休業又は育児休業の取消し、失効若しくは終了による復職については、次のようにで記載する（年月日は許可年月日又は取消し、失効若しくは終了年月日）。
　　　　育児休業
育児休業許可の取り消し、失効又は終了による復職
シ　長野県町村職員退職手当組合退職手当支給条例（昭和37年組合条例第２号）の規定により退職手当が決定されたときは、次のように記載する（年月日は決定通知年月日）。
退職手当金　　　　円を給する。
長野県町村職員退職手当組合退職手当支給条例第　　条の規定により退職手当を給しない。
ス　地方公務員等共済組合法（昭和37年法律第152号）の規定により退職年金、減額退職年金、通算退職年金、退職一時金、返還一時金、廃疾年金、廃疾一時金、遺族年金、遺族一時金及び死亡一時金が支給決定されたときは、次のように記載する（年月日は支給決定年月日）。
退職年金（共済）金　　　　円を給する（証書記号番号）
退職一時金（共済）金　　　　円を給する　等