年　　月　　日
住所　長野県下伊那郡高森町　　　　番地
氏名　　　　　　　　様
高森町長　　　　　　　　
あなたの印鑑登録原票は、下記の理由によって、抹消したので通知します。	
	登録番号			
	抹消した理由			
	抹消した年月日	年　　月　　日		
注　あなたが印鑑の登録を必要とするときは、新たに印鑑登録申請をしてください。