年　　月　　日　　
　　　高森町長
窓口へ来た人	住　所	高森町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
	氏　名		

どなたのものが必要ですか	住　所	高森町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
	氏　名		生年
月日	明治・大正
昭和・平成　　　年　　月　　日	
	登録証番号
№　　　　　　　　　	必要通数
　　　　　　　　　　　　通	
※　必ず印鑑登録証を添えて請求してください。
手 数 料	領 収 印	

　　　　　　円