私の印鑑登録に係わる回答書の持参及び、印鑑登録証の受領につき、下記の者を私の代理人に選任し、その権限を委任したので通知します。

　　年　　月　　日　　

　　　長野県下伊那郡高森町長　殿
代　 理 　人	住　所

	氏　名

印	生年月日

明･大･昭･平　　年　　月　　日生