年　　月　　日

高森町長　　　　　様	
	申請人	住所	長野県下伊那郡高森町　　　　　　　　番地	登録印		
		氏名				
		生年月日	明治・大正・昭和・平成　　年　　月　　日			
私は、次の理由により自ら印鑑のの手続きをすることができないので、下記の者に印鑑の代理権を授与しましたので通知します。	
	代理人を定める
理由			
	代理人	住所			
		氏名			
		生年月日	明治・大正・昭和・平成　　年　　月　　日