年　　月　　日　　
　　　（申請先）高森町長
　　印鑑登録事項に変更が生じたので届け出ます。
届　出　人	氏　名		生年月日	明治・大正・昭和・平成

年　　月　　日	登録印鑑	
						
	住　所	長野県下伊那郡高森町　　　　　　　　　番地		
代　理　人	氏　名		生年月日	明治・大正・昭和・平成

年　　月　　日		
	住　所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地		

変　更　事　項		旧	新	
	氏　名			
	住　所	高森町　　　　　　　　番地	高森町　　　　　　　　番地	
	その他
(　　)			
	理　由		
印鑑登録番号
　№　　　　　　　　		
		受　付		備　考