年　　月　　日　　
　　　（申請先）高森町長
　　印鑑登録証を亡失したので届け出ます。
届出人	氏 名		生年月日	明治・大正・昭和・平成
年　　月　　日	登録印鑑	
						
	住 所	長野県下伊那郡高森町　　　　　　　　　番地		

印鑑登録番号
　№　　　　　　　	受付		備考