年　　月　　日　　
　　　（申請先）高森町長
　　下記のとおり登録証再交付を申請します。
申　請　人	氏　名		生年月日	明治・大正・昭和・平成

年　　月　　日	登録印鑑	
						
	住　所	長野県下伊那郡高森町　　　　　　　　　番地		
代　理　人	氏　名		生年月日	明治・大正・昭和・平成

年　　月　　日		
	住　所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地		

申請理由
　１　汚損したため　　２　き損したため
	印鑑登録番号

　№　　　　　	印鑑登録証を受領しました。

　氏名　　　　　　　　　　	
　(注意)　旧登録証を必ず添付してください。
受付		備考