印　　鑑	氏　　名		
					
			生年月日		性　別		
			住　　所		

印鑑番号		登録年月日		
	
住民コード	
	
	発行停止年月日・理由		
	登録証引替交付年月日		
	旧印鑑番号		
	備　　　　　　　　考		
	
廃印年月日		理由